웹카메라 영상자료 열람 청구서

[처리기한 : 10일 이내]

청구인	성 명		전화번호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주 소
정보주체의 인적사항	성 명		전화번호
	생년월일
	주 소
청구내용 (구체적으로 표기)	영상자료 기록기간
	영상자료 설치장소
	청구목적 및 사유
위 기재된 개인정보 수집 및 활용에 동의하며, 개인영상정보의 열람을 청구합니다. ※ 영상자료 기록기간은 아래 예시와 같이 자세하게 입력해 주세요. 예시) 2018.01.01. 00:00 ~ 2018.01.01. 00:05 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 무 주 덕 유 산 리 조 트 귀하